Mato Grosso: mais de 3,1 mil falhas em atendimentos de saúde em 2025

O sistema de saúde brasileiro enfrenta um desafio crescente na gestão da segurança do paciente. Dados atualizados pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e divulgados pela Organização Nacional de Acreditação (ONA) nesta quinta-feira, 29 de janeiro de 2026, revelam que o país contabilizou 480.283 eventos adversos ao longo de 2025. Em Mato Grosso, o balanço fechou com 3.137 notificações de falhas na assistência.

O número nacional reflete uma tendência de alta de 12% em relação ao ano anterior, evidenciando tanto a pressão sobre as instituições quanto uma possível melhora na cultura de notificação. Especialistas alertam que esses registros são fundamentais: notificar um erro não deve ser visto como uma busca por culpados, mas como um sensor de qualidade para redesenhar processos e evitar que novas falhas atinjam outros pacientes.

Radiografia das falhas: Dos cateteres à identificação

A maioria absoluta das ocorrências aconteceu em ambiente hospitalar, somando mais de 428 mil registros. Entre os incidentes mais graves e frequentes em todo o território nacional, o uso inadequado de dispositivos invasivos — como cateteres e sondas — lidera o ranking com 83.298 casos. Logo em seguida, aparecem as lesões por pressão e as falhas em procedimentos clínicos.

Um dado que preocupa as autoridades de saúde é a falha na identificação do paciente, com mais de 30 mil episódios relatados. A correta conferência de nomes e prontuários é considerada o alicerce de qualquer atendimento seguro; quando este elo se rompe, o risco de danos graves, como trocas de medicamentos ou cirurgias em locais errados, cresce exponencialmente.

Gravidade e perfil das vítimas

• Óbitos: 3.158 pacientes perderam a vida devido a falhas assistenciais em 2025.
• Danos Graves: 10.458 pessoas sofreram lesões severas.
• Faixa Etária: Idosos entre 66 e 75 anos foram os mais afetados (85.164 falhas).
• Gênero: Homens representaram 50,92% das vítimas de eventos adversos.

Acreditação como barreira contra o erro

Apesar do cenário desafiador, existem caminhos para aumentar a segurança. A implementação de protocolos rígidos e a busca por acreditações (certificações de qualidade) funcionam como barreiras estratégicas. No Brasil, no entanto, a adesão ainda é baixa: menos de 0,5% das instituições de saúde registradas no país possuem selos de acreditação. No Centro-Oeste, esse índice representa apenas 11,4% das certificações da ONA.

A padronização de processos ajuda a mitigar a variabilidade clínica — uma das maiores causas de erros. Protocolos de “dupla verificação” e o uso de técnicas assépticas rigorosas no manuseio de sondas são exemplos de medidas que reduzem drasticamente os danos evitáveis.

O papel do paciente e da família

A identificação das falhas não cabe apenas aos profissionais. Em 2025, quase 20 mil ocorrências foram reportadas pelos próprios pacientes e outras 3 mil por familiares. O envolvimento ativo de quem recebe o cuidado é um pilar da segurança moderna. Questionar procedimentos, confirmar a medicação e conferir a pulseira de identificação são atitudes que podem salvar vidas.

Neste contexto de busca por mais proteção e equilíbrio no sistema de saúde, manter-se informado é o primeiro passo para exigir um atendimento de qualidade.

O balanço de 2025 serve como um alerta urgente para gestores e usuários: a segurança do paciente deve ser a prioridade absoluta em qualquer assistência à saúde, transformando o erro em aprendizado para salvar vidas no futuro.