– A Justiça de Mato Grosso condenou a Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico a indenizar um paciente após negar a cobertura de um exame oftalmológico solicitado por médico credenciado.
A decisão determinou o pagamento de R$ 3 mil por danos morais, além da restituição de R$ 500 referentes ao valor gasto pelo consumidor para realizar o procedimento por conta própria. A sentença foi homologada pela juíza Débora Roberta Pain Caldas, do 2º Juizado Especial de Sinop (a 480 km de Cuiabá), e consta no Diário da Justiça Eletrônico (DJE) desta sexta-feira (13).
Conforme o processo, o paciente procurou atendimento com um oftalmologista da rede credenciada da operadora em agosto de 2024, quando foi diagnosticado com miopia e astigmatismo. O médico solicitou a realização de uma tomografia ocular para avaliar a possibilidade de tratamento cirúrgico. No entanto, o exame foi negado pela operadora de saúde.
Diante da recusa, o paciente pagou R$ 500 para realizar o exame e posteriormente ingressou com ação judicial pedindo a restituição do valor, autorização para cirurgia e indenização por danos morais.
Na decisão, a magistrada entendeu que houve falha na prestação do serviço ao negar a cobertura do exame diagnóstico indicado por profissional credenciado da própria rede da operadora.
“Ao se recusar a custear o exame, a parte ré transferiu indevidamente ao consumidor o ônus financeiro de procedimento necessário à adequada avaliação médica, caracterizando falha na prestação do serviço”, destacou na sentença.
Com base na nota fiscal apresentada no processo, a Justiça determinou a devolução do valor pago pelo exame. A decisão também reconheceu que a negativa indevida gerou transtornos que ultrapassam um simples descumprimento contratual.
Segundo a sentença, a recusa expôs o paciente a situação de insegurança ao impedir a realização de exame necessário para investigação da saúde.
“Tal conduta configura falha na prestação do serviço, sendo apta a gerar dano moral indenizável, uma vez que submete o consumidor a situação de insegurança e angústia diante da recusa de cobertura de exame essencial indicado por médico credenciado”, diz trecho da decisão.
Apesar da condenação, a Justiça negou o pedido para que a operadora fosse obrigada a custear a cirurgia refrativa do tipo LASIK. De acordo com o processo, o grau de miopia apresentado pelo paciente não se enquadra nos critérios mínimos previstos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para cobertura obrigatória do procedimento.
Assim, a sentença determinou apenas a restituição do valor gasto com o exame e o pagamento de indenização por danos morais, corrigidos conforme os índices legais. Após o trânsito em julgado, o processo deverá ser arquivado.
Fonte: odocumento
